姓名:马XX。性别:女。年龄:43岁。婚况:已婚。单位：青海。职业:商人。
就诊时间:-7-9科别:针灸科。节气:小暑。气温:30度。天气:晴。
主述:肝硬化失代偿期2年余。
现病史:患者生活遭遇不顺常生气，延续20余年四季脚冰凉，胃脘痛，睡觉出汗，语音少气低弱。年3月因倦怠乏力，经青海某院诊为“肝硬化失代偿期，门脉高压症，门静脉血栓形成，食管（重度）、胃底（轻度）静脉曲张，左心房、右心室大，三尖瓣少量反流，心包积液（少量），丙肝抗体阳性，缺铁性贫血，慢性萎缩性胃窦炎”，予以保肝、补充铁剂等对症治疗半月后出院。年3月又因“肝硬化1年，倦怠乏力1月”，入青海某院住院半月，诊为“肝硬化失代偿期，门脉高压症，食道胃底静脉曲张，脾切除术后，肝癌？腹膜后淋巴结肿大，胆囊残端代偿性增大？胃窦占位？”予以保肝等对症治疗，告知患者可能还有一月的寿命，建议手术治疗，并告知预后不良。患者说：“做手术不会好，我还做什么手术呀？”，故现经人介绍前来求治予余。现症见：肝大，倦怠乏力，胸闷不舒，善太息，右胁络拘急胀痛，胁痛引背，食少纳呆，脘腹胀满，厌油腻，全腹膨胀，易怒，手脚冰冷，易抽筋，二便调，寐不安，每天半夜2点多像被人叫醒似的，就再也睡不着了。口黏燥渴，渴喜热饮。脉：脉弦沉涩，肝脉细而附骨劳寒冰结淤阻，胃脉细而附骨劳寒冰结淤阻、心包脉寒湿淤阻。胆寒、肾寒。贫血貌，面色青白无泽。未闻及特殊气味。舌：舌质紫暗有瘀斑瘀点。苔：白厚腻。
既往史:06年因贫血病因不明、脾肿大而脾切除。12年因胆结石切除胆囊。
体检：腹部膨隆，扣诊有移动性浊音，晃动有振动水波音。右肋下缘可触及宽3cm僵硬的肝下缘，伴压痛，轻压即痛（++++）。前胸、右手前臂内侧静脉血管严重曲张，手臂曲张静脉长约15厘米。
实验室检查:
腹部B超检查示：
肝脏：包膜尚光滑，边界清，肝实质切面回声增粗、增强，肝右叶可探及约2.1*1.8cm结节样回声，肝内胆管结构走形不清晰，门静脉右支内径：0.7cm。胆囊：已切除。胆囊床可探及3.0*1.8cm无回声区，壁毛糙。肝内外胆管未见扩张。脾脏：已切除。腹膜后淋巴节肿大。
提示：肝实质改变。腹膜后淋巴节肿大。胆囊床异常回声，胆囊残端代偿性增大？
门脉系统彩超示：门脉高压，附壁栓不除外。
血清生化：丙肝抗体4.71（阳性）（参考范围1.0）
内窥镜示：食道胃底静脉曲张（重度），胃窦占位。
初步诊断：中医:臌胀、积聚。
西医:肝硬化失代偿期并腹水形成。
门脉高压
食道胃底静脉曲张（重度）
肝癌？
腹膜后淋巴结肿大
胃癌？
治则:壮水之主以消阴霾。
处理:1.寸口针qd.X24天
取穴：肺、三焦、脾、胃、肾、大肠、心、心包、肝、胆、肾、小肠、膀胱。
操作：捻转泻法，寒气得出后留针1小时。
2.中药：当归四逆汤合附子理中汤合甘草干姜汤合麻附细辛汤加减qd.X51天
复诊日期:-8-7。节气:大暑。气温:34度。天气:晴。
前胸曲张静脉血管变平、变短，曲张消失。腹部平坦柔软，腹水消失，右肋下缘未触及肝下缘，胃口好，饭量是原先的2倍多。面色红润光泽，精力旺盛，全身轻松舒服，寐安，二便调。患者姐姐因家事要回乡，患者不能没人陪伴，现症状缓解，故要求带药回家吃，等姐姐有空了再来苏州治疗。
复诊日期:-3-9。节气:惊蛰。气温:16度。天气:晴。
新体征：再次来到苏州请求针灸治疗，现症见：右手前臂内侧静脉血管严重曲张，手臂曲张静脉长约15厘米。卵巢囊肿，纳呆，胃痛，乏力，说话语音低微，寐尚可，二便调。
处理:1.寸口针qd.X63天
取穴：肺、三焦、脾、胃、肾、大肠、心、心包、肝、胆、肾、小肠、膀胱。
操作：捻转泻法，寒气得出后留针1小时。
中药：当归四逆汤合附子理中汤合甘草干姜汤合麻附细辛汤加减qd.X76天
治疗经过：
-4-2延续20余年之四季脚冰凉消失。治疗第25天特别有胃口。
-4-23酱黑色水样泻4-5次，量多。胃不痛，家人说：感觉她说话中气足了。
-4-29午10点寸口针并服第一付药后，胃痛，1小时后吐出大量冰冷的清稀痰涎，下午躺在床上，突然阴道流出一元钱币大黑色油漆般稠厚的物体，留在内裤上都洗不掉。
-5-6右手前臂内侧鼓、长的曲张静脉血管明显变平、变短，基本消失。胃口好，饭量是原先的2倍多。面色红润光泽，精力旺盛，告知:昨天下午和姐姐逛平江路，走了3小时路，姐姐累了，她都不累。感觉精神，胃口改善。
-5-13寸口针并服汤药后胃胀、胃凉，感觉喝许多冰水，中午呕吐了一次蛋清状加酱黑色胶状物，吐到马桶不化开，就睡着了，醒来午餐后开始酱黑色水样泻15-16次。晚餐后，身体感觉异常轻松。
复诊日期:-5-19节气:立夏。气温:24度。天气:晴。
新体征：肝胆B超检查未发现肝内结节回声。
实验室检查：医院肝胆B超示（04080144）：肝右叶肋下斜径mm。门静脉内径10mm，平均流速22cm/s。肝包膜光整，肝区回声增粗不均匀，血管纹理清楚。肝区见大小约18X12mm的稍高回声，境界尚清。自述胆囊取石术后，胆囊窝见大小29X20mm无回声，壁上见大小约6mm的中等回声，胆囊内透声好，胆总管内经5mm。提示：肝脏弥漫性病变，肝区异常回声（血管瘤可能），胆囊息肉样病变。未发现肝内结节回声。
血清化验（年10月）Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、透明质酸、层粘连蛋白均正常。
随访5年余，至今正常工作生活。
辩证分析:
失代偿期肝硬化并腹水形成属于中医臌胀、积聚病。积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。积之成属阴寒，阴寒则不能温散，而易于凝着。始则毫厘之留，日以增益，如堆积然。久久则小者大，软者坚，虚者实，无形者有形。《难经》曰：积者，阴气也。其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。《内经》云积的病因有二：①积者，盖厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩，凝涩则寒气上入于肠胃，则胀，胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积。②外中于寒，内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，寒凝血蕴内裹不散，津液涩渗，着而不去而成积矣。《灵枢·五变篇》帝曰：人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。
肝为多血少气之脏，又居至阴之下，阳气常虚，故以真阳最贵。足厥阴肝经生发之气萌动于足下大敦穴，而滋长全生，动养万物，同名手厥阴心包，得足厥阴上浮之阳，与之交畅，喜乐出焉。如木得春而枝叶融和，性情舒畅之理也。患者遭遇不顺，神魂外逐，忿恨恼怒过度，真阳失固外散，肝脏受伤，厥逆乏气，生发之气不能由足下萌生，故患者延续20余年四季脚冰凉，腿足易抽筋；脏中阳虚，血脉失温则凝涩，故有肝囊肿、肝血管瘤；寒邪阴沁而拘急，肝之内络，上贯于膈，故胸闷不舒；肝寒凝涩，则遗其祸于所胜，而脾胃受窘，脾胃阳虚，故食少纳呆，苔白厚腻；食少纳呆，则胃中之悍气愈虚，脾胃主四肢，故肢体倦怠乏力，贫血貌；表里脏腑气相通，故胆寒；摄食油腻之物入血遇寒结成凝胶或固体，加重身体血脉凝固，患者自然厌油腻；患者感染丙肝病毒，客寒相着而留滞，故肝中极寒也，温气不行，水血凝固，寒凝血蕴内裹不散，津液涩渗，着而不去，寒化结冰，故肝大、肝中结节硬化、肝脉细而附骨劳寒冰结淤阻；肝真脏气不守外散，故面色青白无泽；脏中阳虚，阴寒之气，不能融和舒畅，肝络从少阳之胁而上贯于胸，故其粘滞之气，留着于胸也，夫肝之阴气，既着于胸，则患者胸中阴水积聚，故有心包积液，心包脉伏寒淤阻。肝寒，木生发之气厥少，枝叶之不能外荣于心，汗为心之液，心阳虚则无力固摄心液，故夜间盗汗。《素问·六节脏象论》：“肝为罢极之本”、“肝藏血”，肝寒凝涩，不能司藏血之职，故患者门脉高压，食道胃底静脉曲张（重度），舌质紫暗有瘀斑瘀点；肝不能藏血，脘腹胀满，则肠外之汁沫迫聚不得散而全腹膨胀，故腹膜后淋巴节肿大、肝腹水；脾胃受窘，日以成积，故胃脘痛、胃窦占位，胃脉细而附骨劳寒冰结淤阻。肝脉络舌本，脏寒，则火不能蒸血以为津液，故舌本燥也，故患者口黏燥渴。热乃阳类，胸将着而求救于外火也，故渴喜热饮。木性喜水，故不言食热而曰饮热。肝木苦急，故喜太息以少伸其寒郁耳。肝惟多血，方能养其筋脉，使之调达，肝络内布于胁，风淫血燥，故右胁络拘急胀痛，胁痛引背；营卫之气按子午流注于丑时流注于肝经，患者肝右叶探及约2.1*1.8cm结节样回声，肝内固定位置有结节硬化，营卫之气不通则由阴位肝脏出阳位体表，阳气外浮故双眼睁开，每天半夜2点开始寐不安；寅时入肺经，因肝木寒盛，反侮肺金，故肺经伏寒淤阻而营卫之气不得入阴脏，故寅时亦不安寐。金破不鸣、湿土壅塞，故语音少气低弱；肾脉寒无冰洁，肾阳未衰竭，故二便尚调。
《金匮悬解·卷二·外感·积聚二章·积聚二十一》：“诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中，微出寸口，积在喉中，关上，积在脐旁，上关上，积在心下，微下关，积在少腹，尺中，积在气街，脉出左，积在左，脉出右，积在右，脉两出，积在中央，各以其部处之。”肝为多血少气之脏，故真阳最贵。真阳内固，则气温而脉体自和。真阳外充，则神完而脉机自满。今肝脉细而附骨劳寒冰结淤阻，知冰寒根株之已经下结，气削而木质欲枯。土脉细而附骨劳寒冰结淤阻，是枝叶之不能外荣，神将散而机欲息矣。治之者，当于留止聚散上相机，须渐磨溃削，使血气流通，则病可愈矣。《内经》曰：“大积大聚衰其大半而止。”满实中有积气，大毒之剂尚不可过，况本患者虚中有积者乎？治似宜温行，不宜寒敛，似宜运动枢机，不宜专尚攻克。洁古云：养生积自除，譬如满座皆君子，纵有一小人，自无容地而出。本案吾以87次寸口针破冰开结，疏通气机，以扶阳中药温补肝胃阳气，荡涤五脏，津润六腑，3月余而获患者肝中结节消失。可见令患者真气实，肝气强，肝之积自消矣。洁古之言岂欺我哉？与同道共勉。
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