中药特殊煎法的探讨与思考一先煎 [复制链接]

早在《五十二病方》中就曾记载中药汤剂特殊药物的先煎[1]，如“第治方……先将麦秆或者稻秆烧灰，加水烧开，之后加烧酒和诸药。”张仲景所著《伤寒论》[2]中亦有麻黄、葛根需先煎的记载：“桂枝加葛根汤主之……上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升……”。清代徐灵胎在《医学源流论》[3]单独书写“煎药法论”，明确强调：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此”。如果不然，则有“故方药虽中病，而煎法失度，其药必无效”。《中国药典》年版一部[4]也明确规定附子AconitiLateralisRadixPraeparata、制川乌AconitiRadixCocta、制草乌AconitiKusnezoffiiRadixCocta、磁石Magnetitum、紫石英Fluoritum、自然铜Pyritum、瓦楞子ArcaeConcha、牡蛎OstreaeConcha、石决明HaliotidisConcha、龟甲TestudinisCarapaxetPlastrum、鳖甲TrionycisCarapax、珍珠母MargaritiferaConcha、赭石Haematitum、滑石Talcum、生石膏GypsumFibrosum、水牛角BubaliCornu、赤石脂HalloysitumRubrum、青礞石ChloritiLapis、金礞石MicaeLapisAureus、钟乳石Stalactitum、禹余粮Limonitum、鹿角霜CerviCornuDegelatinatum、蛤壳MeretricisConchaCyclinaeConcha共计23味中药入汤剂需要先煎。如此可见，中药汤剂先煎方法的正确与否可能直接影响中药临床治疗效果，甚至与中药不良反应休戚相关。笔者以此为切入点，结合文献从减毒、增效的角度剖析中药先煎的原因，尝试探讨如何把握先煎的时间及方法才能最大程度的减毒和/或增效，为临床合理煎药、提高中药临床疗效提供理论依据。

1先煎中药的分类

需要先煎的药物可以简单的分为含毒性成分中药和矿石贝壳等质地坚硬的中药（表1）。Liu等[5]研究发现附子、制川乌、制草乌均来源于乌头属植物，均含有双酯型生物碱类毒性成分，入汤剂需先煎以减毒。曹春林[6]认为磁石、石决明、龟甲等矿石贝壳类质地坚硬的中药临床上需要先煎以增加其有效成分的溶出。

2中药先煎的原因

中药先煎的原因主要有2种，即增强疗效和降低毒性。

2.1增强疗效

磁石、紫石英、自然铜、瓦楞子、牡蛎、石决明、龟甲、鳖甲、珍珠母、赭石、滑石、生石膏、水牛角、赤石脂、青礞石、金礞石、钟乳石、禹余粮、鹿角霜、蛤壳属于矿石、介壳或动物的骨、甲、角类，一般都含有钙盐、铁盐、钾、钠、镁及微量成分（表2），这些成分往往就是有效成分，但都比较难溶，需长时间加热煮沸才可提高其溶解度。由于这些中药中有效成分（主要是盐类化合物）多以离子晶体状态存在，可以溶于极性溶剂，因此水作为溶剂可使其溶解。在常温下，这些盐类成分是微溶性的，加热可使其能量升高以增加其溶解度，随着煎煮时间的延长则溶解地更多[25]，因此临床上这类难溶性药物一般都选择先煎以增效。刘春海等[26]采用正交试验设计研究了紫石英药材粉碎度、煎煮时间、加水量对其有效成分钙盐的影响，发现随着先煎时间的延长煎液中钙盐含量增加。梅全喜[27]通过对比实验研究发现，龟甲、鳖甲先煎30min其胶原蛋白等煎出物的含量较常规煎煮方法增加25%，提示龟甲、鳖甲先煎可促进其有效成分溶出，提高临床疗效。CaCO3是制酸物质，是中和胃酸的有效成分。马爱华[28]研究发现石决明粉碎度在40目以下时，先煎（40min）有效成分钙盐的含量显著高于常规煎煮（20min），且粉碎度愈大愈好，表明石决明先煎可促进钙盐的溶出而增强疗效。张兆旺等[29]以煎出物量作为评价指标对龟甲入汤剂的煎煮条件进行了L9(34)正交试验研究，结果显示，龟板入汤剂先煎60min，再常规煎煮2次，煎出物量显著高于常规煎煮2次；但先煎60min与先煎90min煎出物的量并无显著差异，且粉碎度20～60目最有利于指标成分的煎出，结果表明龟甲先煎可提高煎出物的量。

此外，《中国药典》年版中虽未规定石斛DendrobiiCaulis先煎，但临床实际应用过程中往往选择先煎。现代研究证明[30]，石斛中有效成分为内酯类生物碱（如石斛碱等），只有经过先煎或久煎的水解产物才发挥治疗作用。孙芸等[31]认为石斛必须先煎才能提高临床疗效，以避免不必要的浪费。故石斛临床应用时也应考虑先煎。

2.2降低毒性

早在《神农本草经》中就记载附子性大热，味甘、辛，有毒；川乌/草乌性热，味辛、苦，有大毒[32]。附子、制川乌、制草乌皆来源于毛茛科乌头属植物，因其都含有乌头碱、中乌头碱、次乌头碱等双酯型生物碱而对心脏毒性较大，其中以乌头碱毒性最为强烈，小鼠ig给药，三者的半数致死剂量（LD50）分别为1.0～1.8、1.9、5.8mg/kg[33]。章鹏[34]报道仅0.2mg乌头碱即可使人中毒，3～4mg即可致死。为了确保其药用安全性，临床应用过程中往往选择先煎。《中国药典》年版一部规定附子、制川乌、制草乌的用法时，也明确强调入汤剂要先煎、久煎，同时要求乌头碱、中乌头碱与次乌头碱的总量分别不得超过0.%（附子）、0.%（制川乌）、0.%（制草乌），这与柴玉爽等[35]的急性毒性实验研究结果一致，毒性顺序为盐附子＞白附片＞黑顺片＞制草乌＞制川乌。

研究发现，附子、制川乌、制草乌中双酯型生物碱性质不稳定，遇水、加热易被分解或水解，其C-8位上的乙酰基水解或分解，失去1分子乙酸，得到相应的苯甲酰单酯型生物原碱，即苯甲酰乌头原碱、苯甲酰中乌头原碱、苯甲酰次乌头原碱，其毒性为双酯型二萜类生物碱的1/～1/，毒性降低；再进一步水解，其C-14位上的苯甲酰基水解或分解，失去1分子苯甲酸，得到亲水性氨基醇类乌头原碱，即乌头原碱、中乌头原碱、次乌头原碱，其毒性仅为双酯型生物碱的1/0～1/，毒性显著降低[36-37]。附子、制川乌、制草乌中双酯型生物碱水解过程如图1所示。

附子、制川乌、制草乌临床应用较广泛，因其含有毒性强烈的双酯型生物碱而易发生不良反应。曹昌雪[38]报道1例37岁患者因服用未先煎的附子理中加减方（附子30g），出现口唇发麻、头晕、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状。吴慧贞[39]临床研究发现1例59岁患者连服5剂制川乌方均未出现不良反应，第6剂由于制川乌未先煎，出现严重的乌头碱样中毒反应。唐雪春等[40]统计了近20年来35篇报道附子不良反应的文献，其中因煎药时间不足导致中毒的文献有11篇，占31.4%，可见煎煮时间不够是附子中毒的重要原因，表明了有毒中药先煎的必要性。梁碧彦等[41]对某院例被确诊为寒湿痹阻证且应用含附子处方的患者进行了统计学分析，结果60例出现不良反应，且出现不良反应组的药物先煎时间与煎煮总时间均显著少于无不良反应组，表明附子先煎可降低其不良反应的发生。附子、制川乌、制草乌临床应用过程中未先煎或先煎时间不足是其发生不良反应的主要原因，故临床需先煎以减毒。

3先煎的注意事项

矿石、介壳或动物的骨、甲、角类中药先煎时要注意煎煮时间、粉碎度、用量对其有效成分溶出量的影响，使其有效成分充分溶出。而附子、制川乌、制草乌先煎时则要注意煎煮时间对其毒性的影响，使其减毒存效。

张俊慧等[42]以CaCO3的含量为评价指标考察了石决明的煎煮方法、粉碎度、用量对其有效成分煎出量的影响，结果表明石决明用量不宜超过15g；且粉碎度在20～目时，CaCO3的煎出率随粉碎度的增大而增大；先煎20min，CaCO3的煎出率较常规煎煮高，提示石决明先煎时间以20min为宜。李士勇等[43]开展了珍珠母等8味先煎中药煎煮方法的实验研究，结果表明珍珠母、牡蛎、生石膏、赤石脂、磁石、龙骨的先煎时间以20～30min为宜。殷仁亭[44]关于珍珠母煎法的研究结果表明，粉碎度越高，CaCO3的煎出率越高，先煎的最佳时间为40min。马爱华等[45]采用EDTA滴定法考察了粉碎度、先煎时间对珍珠母CaCO3的煎出率的影响，结果显示粉碎度愈高CaCO3煎出率愈高，先煎时间以40min最佳。梁庆莲[46]认为石斛必须先煎40min，再与其他药同煎20～30min，其有效成分石斛碱等生物碱才基本被煎出。

黄志芳等[47]采用HPLC-Q-TOF-MS分析了（生）附子的化学成分在煎煮过程中的变化，结果显示双酯型生物碱在煎煮min后基本检测不到，而单酯型生物碱的含量在煮沸0～min有增加趋势，提示生附子的先煎时间以min以上为宜，可以达到减毒增效的目的。龚又明等[48]采用HPLC联合紫外（UV）方法考察了不同煎煮时间对制附子生物碱的影响，发现煎煮30min后，3种双酯型生物碱完全检测不到，而煎煮60min后，总单酯型生物碱和总生物碱均达到了峰值，随着煎煮时间的延长，单酯型生物碱和总生物碱的含量均逐渐下降，提示制附子先煎时间宜控制在30～60min，不足30min则毒性较强，超过60min则药效降低。

4结语与讨论

磁石、紫石英等质地较坚硬的中药先煎时既要保证有效成分的充分溶出，又要考虑节约时间成本。石决明、龙骨、石膏等质地坚硬中药先煎时间的研究表明，先煎时间宜控制在20～40min，且受粉碎度、用量的影响。笔者认为临床应用时要根据具体情况调节先煎时间，如当药材用量＞15g或粉碎度＜40目时，先煎时间宜稍长，可延长至40min；当药材用量小、粉碎度＞40目时，先煎时间可适当缩短至20min。目前，石膏、紫石英等质地较坚硬中药先煎方法的探索研究多以1个或几个主要成分为评价指标，有一定的局限性，而每味中药含有多种有效成分，先煎对其他成分的影响还有待于进一步研究，先煎时间的合理性也有待于进一步研究探讨。

附子、制川乌、制草乌先煎的过程中既要考虑最大程度的降低毒性成分含量，又要避免有效成分被破坏，还要考虑节约时间成本。代云波认为乌附生者有剧毒，炮制后仍有毒性，需先煎2h[49]。杨峥[50]认为临床上使用的附子原则上用量愈大，需要煎煮的时间越久，可由先煎15min逐渐增加到60min。国医大师朱良春[51]认为：“附子如需用生者，至少先煎半小时以上，以口尝不麻为度”。笔者认为附子、制川乌、制草乌的先煎时间应至少以入口无麻感为基本评判标准，其次应根据其适用人群、用量、疗程等具体情况判断。当附子、制川乌、制草乌按《中国药典》年版中的剂量（分别为3～15g、1.5～3g、1.5～3g）下使用时，先煎时间可稍短，如30min左右；当使用附子生品或超药典剂量、超疗程使用附子、制川乌、制草乌时，为防止一次性用量过大而引起毒副作用或长期使用而引起蓄积中毒现象，先煎时间可适当延长，如60min左右；当应用于儿童、老人或肝肾功能不全等特殊人群时，先煎时间可再适当延长，如90min左右。目前，附子、制川乌、制草乌的研究多集中在对其毒性成分的研究，而基于毒效双重标准来探讨附子、制川乌、制草乌先煎时间的研究尚不足，如何准确把握其先煎时间以最大程度的减毒增效仍然有待于进一步研究。

附子、制川乌、制草乌先煎是为了减毒，先煎时间控制在30～90min为宜；龟甲、鳖甲等质地较坚硬的中药先煎是为了增效，先煎时间控制在20～40min为宜，可根据各中药临床实际应用情况做相应调整，如此才能最大程度地减毒增效、节约时间成本，促进临床合理、安全用药。

参考文献

聂安政，朱春胜，张冰，中药特殊煎法的探讨与思考（一）：先煎[J].中草药,,49(7):-.