王敏
医院整形美容科激光组负责人
中国面部整形与重建外科学会面部年轻化专业委员会委员
中国整形美容协会微创与皮肤整形美容分会微针专业委员会委员
中国整形美容协会精准与数字医学分会委员
中国中西医结合学会医学美容专业委员会委员
湖北省中医中药美容学会委员
伊肤泉微针湖北地区特邀培训专家
讲者介绍
点上方绿标即可收听王敏老师的微课音频
黄褐斑与屏障功能诊疗的新思路
皮肤色素类疾病一直是皮肤激光美容医师在临床中遇到的常见问题。
在中国,形容一个女子的美貌，常会用到这样一类词语“白里透红，肤白貌美”。
这其中都离不开一个字，“白”。
咖啡斑、雀斑、太田痣，这类水溶性色素类皮肤病，大大破坏了皮肤美学标准。
其中黄褐斑由于难以根治和易复发等特点，成为皮肤最大的敌人。
近年来，国内外关于黄褐斑的研究层出不穷，新技术、新手段也日新月异。
黄褐斑的研究现状回顾
黄褐斑为面部的黄褐色色素沉着，蝶形对称分布于颊部，无炎症表现及鳞屑，无明显自觉症状。好发于育龄期的女性，极少见于男性，病情可有季节性，常夏重冬轻。
重难点并不是诊断，而是鉴别诊断。相信大家不会把点状的血斑和片状的黄褐斑混淆，但炎症后的色素沉着、PIH光老化斑、以及颧骨母斑和黄褐斑的鉴别，甚至一些复合性皮肤问题的诊断，一不留神就会混淆。
PIH往往可以找到诱因，可能是使用不正规的化妆品或某些激素类药物所致，也可能是光电治疗过度或者晒伤的后遗症，而颧骨母斑则是呈大颗粒团块状的和青色斑块。如果仔细观察，可以在额角双侧和鼻翼两侧发现皮损，很少连接成片。
深入探讨黄褐斑病因
黄褐斑的发病因素较多：
化妆品：水杨酸、氧化亚油酸、枸橼酸、重金属、防腐剂、香料，浸入皮肤出现过敏性炎性反应。
内分泌：雌激素通过解除谷胱甘肽对络氨酸的抑制作用，甲状腺素可促进络氨酸和黑素的氧化过程。
局部微生态：产色素微球菌、格兰阴性菌显著增多。
遗传：有30-40%的黄褐斑患者有家族史，尤其是男性黄褐斑患者。
紫外线：紫外线或热刺激可使皮肤中的SH氧化破坏，络氨酸酶活性增强。
血液流变性：血液粘滞度和血小板黏附率明显高于常人——气滞血瘀症。
对于黄褐斑的诊疗，一要详细询问收集病史，准确的做出初步诊断，二再选择合适的治疗手段。
常见病因：
美容院护理
频繁去角质
洁面过度：手法、产品、时间、水温
光电治疗过度或不当
心理精神因素
除常见病因外，还有一类患者是在30多岁或经历重大的精神打击之后，突然出现色斑。
这些容易被我们忽略的潜在细节，对于黄褐斑的诊疗能提供重要思路，尤其针对复杂性黄褐斑。
所以详细询问病史是治疗黄褐斑的关键一步。
28岁未婚女性，根据常见病因询问病史，几乎没有阳性发现，青春期时开始长痘，几十年来，每天用洗面奶洁面2~3次，近些年出现黄褐斑。
——案例1
45岁女性，25岁妊娠期未长斑。35岁至今在美容院每周洁面2次，时间长后皮肤偶尔过敏、面部潮红，黄褐斑病史7年。
——案例2
剥脱性点阵激光不可用于黄褐斑的治疗，但这位患者曾在美容院洁面的时被游说做了一次激光换肤，遗留了图片中的大面积疤痕和色沉。
——案例3
黄褐斑是否与以上潜在因素有关？
日本学者葛西健一郎医生在《色斑的治疗》一书中写道：
“黄褐斑的本质是由于皮肤屏障功能作用被破坏而引起的慢性过度刺激性炎症色素沉着，所以黄褐斑的治疗要点是修复被破坏的屏障功能以及去除物理性的慢性过度刺激状态。”
这本书里面关于色素性疾病的诊断和治疗有非常独到的见解，但由于当时的科研条件限制，学者只能在书中提出假说，却把验证假说的任务留给了我们。
相关资料显示，面部易摩擦的区域富含皮脂腺，可合成维生素D，分泌包含IL-1α、IL-6等多种细胞因子，以及脂肪因子等生长因子，它们会直接或间接影响黑素细胞的活性。
临床表现即为：
皮肤干燥、毛细血管增多扩张、受外界冷热刺激易潮红，可视为敏感性肌肤。
提示了皮肤屏障功能的损坏，与黄褐斑的发病存在某种联系。
黄褐斑与局部炎症
相关资料显示：
花生四烯酸的代谢产物会影响黑素合成。
黄褐斑高发部位发现有较多的CD4+T细胞浸润，环氧酶2（COX-2）和IL-17表达增强，随MASI评分（根据黄褐斑面积和严重程度评分）增高而增多。（黄褐斑高发部位有较多的淋巴细胞浸润，以及表达过度的干扰素和环氧酶，它们与黄褐斑的严重程度呈正相关。）
紫外线照射能刺激血管及内皮细胞分泌细胞因子，如血纤维蛋白溶酶原，是一种诱发黄褐斑的炎性介质。
临床表现：
分析发现部分黄褐斑患者的皮损处血管的数量明显增多，管径扩张——Hermawan。
红斑的分布区域和黄褐斑色素沉着区域一致，红斑的程度也与色素严重程度正相关——许爱娥。
也有少量病例文献报道，黄褐斑偶伴发痤疮样皮疹，皮疹的严重程度与黄褐斑的严重程度正相关。
结论：
皮肤慢性炎症反应可能导致黄褐斑发病。
黄褐斑的严重程度与皮肤敏感状态正相关。
在此提出假想，修复屏障功能是否有利于黄褐斑的治疗？
患者内眦部有一块蓝黑色的真皮斑，考虑是太田痣，面部不对称性分布黄褐斑，下颌区有痤疮样皮疹，治疗本应针对这三个诊断来进行。
可当常规治疗进行到第三次时，不仅没有明显的疗效，患者还自述皮肤偶尔会发红、瘙痒。
待与同事分析后，重新询问病史，意外发现这位患者是有故事的。
患者35岁，出生时就带有面部胎记，即为太田痣。青春期后，因为爱美之心擦祛斑霜多年，20岁开始出现皮肤潮红，哺乳期出现黄褐斑，婚后经济条件允许，所以常年在美容院洁面补水、做美白项目。近三年来偶发皮肤瘙痒、起疹，也就是照片下颌的痤疮样皮疹，这些重要线索值得我们反思。
患者有不良护肤习惯所以导致皮肤屏障功能受损、妊娠斑加重，局部免疫功能下降，又感染了痤疮丙酸杆菌。
归根到底，应当首先进行修复治疗，而不是光电齐齐上阵。
后来及时调整了治疗方案，患者肌肤状况逐渐好转。
——案例4
总结：
皮肤经过不良因素摧残后，可能会导致屏障功能受损。一方面色素屏障功能增强，黑素细胞代偿性功能活跃，造成局部色素沉淀；另一方面血管屏障功能增强，引起毛细血管扩张，面部潮红，血管内皮还会分泌调控色素代谢的细胞因子，进一步使色素沉淀加重，最终形成黄褐斑。
因此在黄褐斑的诊疗过程中，黑色素和血管成为治疗黄褐斑的两大靶基！
肌肤敏感和黄褐斑往往相伴相随。
黄褐斑的分型
何黎教授提出了玻璃片压诊法：
将玻璃片用力压在皮肤病损处至少10~20秒，一般的炎性红斑、毛细血管扩张或血管瘤会在压力下消失，而淤点、色素沉着不会消失。
黄褐斑根据色素分布的层次可分为表皮型、真皮型、真表皮混合型。
临床上关于黄褐斑的分型争议不断，还可分为：
炎性黄褐斑：皮损以血管为主、很红，并且患者有皮肤紧绷，发干、发痒的状况。
非炎性的黄褐斑：患者皮肤颜色无发红，以黑为主，并且皮肤的整体状况良好。
炎性和非炎性黄褐斑显微镜上的区别：
炎症性黄褐斑基底膜受损和色素沉着会更严重，炎性细胞侵润明显，血管扩张和红斑指数也更高。
综上所述，炎性黄褐斑相比非炎型黄褐斑，患者的疗效满意度也会更差。
黄褐斑的治疗新思路
黄褐斑的治疗手段琳琅满目，联合治疗绝不是机械地堆砌，而是要分出轻重缓急，建立合理的时间轴，并且边观察边回顾，根据疗效的变化来及时调整治疗方案。
总的来说可以把治疗方法分为三大类“病因治疗、全身治疗、局部治疗”：
病因治疗：即从患者角度避免影响黄褐斑加重的不良因素：保湿防晒、避免口服避孕药、合理使用化妆品、正确护肤习惯、治疗其他系统疾病、改善睡眠和情绪等。
全身治疗：左旋维C/E、谷胱甘肽、止血氨甲环酸、原花青素、儿茶素
局部治疗：外用药物有传明酸、皮肤屏障修复剂氢醌霜、熊果苷、壬二酸霜、中药面膜—七白散；光电类有Q开光激光、强脉冲光、果酸、微针、水光。
当下最主流的一种治疗方式“三联法”：
Q开光激光祛斑+伊肤泉美白亮肤微针促进代谢+细胞动能素/水光补充营养。
患者可能会问，最后为什么还要做微针、水光针？究竟是多此一举还是画龙点睛呢？可以向患者说明，激光是爆破兵，只负责把斑打碎；然而这些黑色素碎片仍然在原地，那么激光就是清道夫，负责加速细胞搬运这些色素到体外，所以二者缺一不可，双管齐下祛斑效果更明显。患者理解了治疗理念，也会增加治疗的依从性。
再从原理上向患者论证微针治疗的必要性：
伊肤泉美白亮肤微针套组里面的成分含有短效生长因子，可以促进受损的皮肤屏障的修复；其中的甘草黄酮和传明酸，会加速色素的转运和代谢；MT亲属留蛋白成分，能有效的抗氧化，有抗衰的作用。
1
非炎性黄褐斑治疗思路
光电联合：
调Q激光（、nm）——大光斑、低能量、长疗程；强脉冲光——宽脉宽、低能量、长延时。
养治结合：伊肤泉美白亮肤微针；水光针、细胞动能素等。
系统和外用药物：口服氨甲环酸；外用传明酸、左旋维C。
重点：
将光电和中胚层疗法作合理的排列组合。光电治疗间隔至少四周，两次光电治疗之间的间隔期可以做一次中胚层治疗。如果患者在外地不便来院，并且皮肤耐受力强，也可以在同一天先做激光，冰敷后再做微针。
只要患者没有凝血功能障碍，或者经期过短、经量过少，常规情况下，建议口服妥塞敏。
典型的非炎症性黄褐斑患者的综合治疗：
Q开关激光3次+伊肤泉美白亮肤微针3次+水光针2次+口服氨甲环酸6月+外用传明酸
2
炎症性黄褐斑诊疗思路
炎症性黄褐斑的诊疗思路总称为三步：静、治、养。
第一阶段：休克疗法（shocking），医家配合。
第一阶段修复皮肤屏障：伊肤泉舒缓修护微针3次+角质修复霜+IPL生物光调作用+医用敷料。
第二阶段：光电出场，养治结合。
痤疮合并黄褐斑的治疗：Q开关激光3次+DPL精准光2次+伊肤泉美白亮肤微针3次+果酸换肤2次+口服氨甲环酸
皮肤屏障修复：伊肤泉舒缓修护微针3次+染料激光1次。
该患者敏感肌为主，轻度黄褐斑，黄褐斑稳定后做了一次染料激光，疗效非常显着，但是染料激光还是要慎用于黄褐斑患者，参数要更保守一些。
DPL祛红，时机是关键！
术前沟通非常重要，治疗一定要取得患者的配合。
黄褐斑患者会有一定的心理问题，还需运用美容心理学的知识为患者做心理疏导。
炎症性黄褐斑第一阶段，建议先做两次伊肤泉舒敏修复微针套组，配合舒敏之心等，并且做好保湿修复！
待患者主诉皮肤遇到冷、热刺激后不易发红，观察到红斑减轻，再进入第二阶段的治疗：用IPL能量长脉宽治疗，起到生物光调作用，对敏感肌肤和激素依赖性皮炎都具有一定的修复作用。
最后一阶段就是健康教育：
1.定期复诊，建议每3个月，复发随诊。
2.长期低剂量服用氨甲环酸，维生素。
3.培养生活好习惯。
4.身心健康。
黄褐斑治疗中发生不良反应的思考
术前沟通过程中可以一边采集病史，一边交待注意事项和风险。
如果怕丢单，不讲风险，只讲疗效，很可能发生术后纠纷，但是生硬地告诉患者可能会发生色沉或者复发，并且黄褐斑不能根治，估计大部分也会患者转身就走。
建议结合注意事项来谈风险，比如色沉问题，可以告知患者色沉的发生于防晒不到位和自身体质有关，大部分色沉会在3~6个月内自行淡化，注意防晒、预防性使用传明酸等药物可以大大降低色沉率。
即使真的发生，告知患者不必担心，第一时间联系主治医生，通过美白微针的导入、配合口服和外用药物等治疗，都可以帮助淡化色沉。
这样患者会更容易理解和接受这些不良反应，提高对术后注意事项的依从性。
黄褐斑常见的并发症有：
1
治疗抵抗，治疗3次以上无明显改善
这时首先要反思诊疗思路，看是否漏掉了患者的某些病史疑点，灵活转变思路治疗。当然也有极少数患者各种治疗方法都试过了，黄褐斑仍然没有改善，但因为同时结合了微针和抗衰治疗，所以患者即使色斑没有改变，也可以明显感受到整体的肤色和肤质变化，以此让患者放宽心，遵医嘱养护治疗。
2
炎症后色素沉着，色素沉着的预防远大于治疗
合理设置参数，宁愿保守，也不要冒险，从低能量开始摸索观察，遇到肤色较深的患者，或者到了夏天紫外线最强的时候，可以适当降低能量，增大脉宽，摒弃过去单纯使用光电治疗的旧思想，及时联合美白系列的微针，有效的预防色沉。
预防：合理选择参数：大光斑、低能量；病变越深、脉宽越长，波长越长；皮肤越黑，延时越长，能量越低。
处理：告知患者3-6月内自行消退；停用一切光电治疗；配合果酸、微针、导入药物；口服妥塞敏、VitC；外用氢醌、传明酸；禁止暴晒，加强保湿，改善睡眠。
3
停止治疗后迅速复发
复发仍是久攻不克的学术难题，术前需要与患者充分沟通；治疗前后调整体内环境：寻找并去除可疑诱发因素，积极治疗原发病；正确分型，指导治疗方案；临床上观察发现突然停服妥塞敏或急停治疗，黄褐斑更易复发，切忌停药、停治疗——会造成戒断性反跳。
4
点状色素减退
韩国学者Kim首先报道了大光斑低能量Q开关激光治疗后容易出现这种反应，发生率为8%，Wattankarai等研究发泰国人发生率为13.6%
与能量过大、光斑不均匀、累计剂量过大、或合并脱色剂有关
注意能量不要过大，光斑可以重复但是尽量不要重叠，否则会造成局部色素脱失，治疗过度；治疗间隔不要太短，目前国内研究报告最短不能少于两周；一旦发生色素减退，可以尝试外用药物和点阵激光进行治疗，并同时针对白斑周围正常的皮肤继续淡斑治疗，但是操作的难度很大，因为白斑直径太小，很难进行治疗遮挡，所以和色沉一样，预防大于治疗。
处理：尝试脱色区的复色；0.1%他克莫司软膏，点阵激光
针对白斑周围正常皮肤或色斑区域进行治疗；降低对比度！
注意：UVB,慎用，以防斑驳症状加重。
预防：累计次数不要太高，2-3遍；治疗不要太频繁（至少间隔两周，连续治疗少于8次）；光斑可重复不可重叠；能量可低不可高。
常思考，勤总结
1、黄褐斑不能根治，只能改善。
2、详细询问病史有助于我们找到诊治线索。
3、区分炎性/非炎性黄褐斑，分型是指导治疗的关键。
4、不可机械堆砌治疗，合理联合/排序。
5、消灭色素与修复屏障功能双管齐下。
6、不良反应，预防大于治疗。
未完待续……。
黄褐斑的治疗一定要有清晰的诊疗思路，当患者来寻求我们帮助的时候，首先要耐心地询问病史，找到诊治线索，对黄褐斑进行分型，判断是炎症性还是非炎症性，然后将自己科室现有的技术进行合理的排列组合，建立治疗时间轴，养治结合，双管齐下，并且紧密的观察疗效，及时调整方案。
对于不良反应预防大于治疗，一旦发生积极处理可以避免纠纷。
从病因到发病机制，从分型到治疗，抽丝剥茧的讨论了黄褐斑的诊疗思路，得出了一个结论：
黄褐斑和敏感肌肤总是相伴相随；
微针和光电无疑是一对好战友，可以全方位的解决面部色素问题；
出现了色沉、敏感肌肤等不良反应，不要忘记微针。
凡医者，知有所不为，方可有所为
End
问题答疑
Q：患者月经不正常，可否口服逍遥丸达到治疗效果？口服妥塞敏对月经有一定影响，患者月经期避开就可以了吗？
A：患者月经不正常也可能是黄褐斑的病因之一。需要让患者去妇产科或者中医科进行内分泌问题的调理。口服逍遥丸是一种方法，但是不可以长期服用，建议让患者口服维生素C，不仅抗氧化，对于黄褐斑的淡化也具有一定功效。
妥塞敏对月经会缩短经期，减少经量。要嘱咐患者经期停药，月经量少于三天的患者尽量不要服用。但是长期服用妥塞敏，停药后月经也会逐渐恢复的。
因为月经问题而不能服用妥塞敏的患者，建议将美白亮肤微针套组搭配到治疗过程中。
1
Q：可以搭配瑞恩诗皓白聚能素治疗黄褐斑吗？
A：使用瑞恩诗皓白聚能素治疗黄褐斑是非常好的选择，通过局部注射，药水几乎能够完全进入皮肤，也可以搭配光电治疗。
当然无论是哪种中胚层疗法，都需要坚持疗程治疗，才能看到更好的疗效。
2
Q：请问黄褐斑合并雀斑的治疗方案是什么样呢？
A：临床中很少见到单纯的黄褐斑，大部分伴有光老化斑、雀斑、痤疮等。在治疗过程，原则是以先治疗黄褐斑为主，待黄褐斑稳定，疗效逐渐显现出来之后，再对雀斑进行治疗。
雀斑的治疗手法有一些技巧，比如有雀斑的区域可以用遮光板挡起来，用DPL进行局部治疗。
3
●战胜阳光，白到发光——伊肤泉微针在美白嫩肤中的经验分享
●“春敏”袭来——微针治疗敏感肌的技术优势及临床应用
●揭秘好业绩背后的秘密——如何快速策划一场节日活动大促引爆业绩
～求
