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题
黄褐斑研究新进展
——年黄褐斑光电治疗新进展
特
邀
嘉
宾
周炳荣
医院
（南京医院）皮肤科
副教授副主任医师硕士研究生导师
周炳荣
我们首先来看光电治疗在目前黄褐斑治疗中的地位。
年发表于国际妇女皮肤病杂志的一篇综述，提到了目前黄褐斑的多种疗法。并分成一线、二线、三线和四线疗法。
其中，我们看到光电治疗仅仅处于第三线治疗和第四线治疗。也就说，目前主流研究认为光电治疗暂时还不是黄褐斑的首选。只有在去除黄褐斑的诱因，使用脱色剂或者化学剥脱疗法等无效的情况下，才会考虑使用光电治疗。其中光电治疗中首选的还是非剥脱点阵激光。按照波长可以分成多种，如我们常用的nm、nm、nm、nm非剥脱点阵激光均可以使用。第四线选择是，可以使用强脉冲光和调Q激光进行治疗。
除综述中提到的光电治疗外。我们在实际临床工作中，可以用于黄褐斑的激光还包括：皮秒激光和染料脉冲激光。如何合理使用好这些已有的光电治疗手段？并清晰认识到这些光电治疗在黄褐斑治疗中的地位？我翻阅了发表于年的英文文献，并筛选出13篇论文，与大家共享研读心得体会。
01
低能量调Qnm
第一部分，我们来看一组单用激光来治疗黄褐斑的文献。第一篇是来自日本Kaminaka等人发表于皮肤外科学杂志的论文。
在临床中，已经有很多关于大光斑低能量调Qnm激光治疗黄褐斑的研究报道，这篇论文同样使用大光斑低能量调Qnm激光治疗22例黄褐斑和日光性黑子患者。使用的激光参数应该来说还是相对比较常规。在治疗停止时研究者确认，50%的黄褐斑患者获得大于50%的病情改善率。在停止治疗后6月随访，复发率为16.7%。
这篇论文的一个亮点在于，在治疗前后，作者对黄褐斑皮疹进行病理分析，发现皮疹红斑指数、血管活性和肥大细胞数量与治疗有效率呈现负相关。也就提示了我们，如果在临床上看到皮疹偏红，血管明显扩张，有炎症反应者，使用这种激光的疗效可能并不十分理想，同时也要注意这种治疗还是有一定复发率的。
02
双脉冲调Qnm
调Q激光治疗黄褐斑可能导致炎症后色沉、点状色素脱失、痤疮样发疹等不良反应，尤其是点状色素脱失持续时间很长，治疗困难，可能和脉冲瞬间能量过大有关。那么目前出现了一种新型PTP双脉冲调Q激光，相当于将原本瞬间释放的调Q脉冲分为两个子脉冲，这样皮肤瞬间收到的能量就没有那么强烈，造成点状色素脱失和其他不良反应的可能性大大减少，理论上来讲，使用这种激光治疗黄褐斑的安全性更高。
韩国JangHW等人使用双脉冲调Qnm激光治疗28例黄褐斑患者。这篇论文中作者采用的是半脸对照研究方法。一侧面部使用PTP双脉冲模式，另一侧面部使用传统单脉冲模式，治疗8次后，评估疗效以及不良反应发现：两种方法治疗黄褐斑疗效相当，但是双脉冲模式激光术后红斑时间更短，疼痛更轻。提示了使用这种模式的不良反应有可能更轻。
03
短脉宽nm
长脉冲nm激光通常用于脱毛，毫秒级的（0.25–0.3ms）或激光也可以用于淡斑。根据激光治疗原理，短脉宽激光击打组织，与纳米和皮秒激光相比，可能有更多一部分热能可以传递到周围组织，引起胶原的合成，真皮组织胶原重塑。
目前有一部分的观点认为，黄褐斑也是一种皮肤老化的表现，那么短脉宽nm激光的热刺激效应，造成的真皮重塑可能导致有助于黄褐斑的治疗，并减少黄褐斑的复发。此外，nm波长可以被氧合血红蛋白所吸收，在治疗色素的同时，可针对黄褐斑的血管成分，提高临床改善率。
台湾ChengCY等人使用短脉宽nm激光治疗23例黄褐斑患者，发现在治疗四次后1月，色斑评分改善30.3%。随访三个月，发现仅有轻度复发率。其中这种激光治疗对前额部位的黄褐斑效果要优于面颊部黄褐斑。这点发现和我们在临床上使用其他光电治疗相类似，前额的黄褐斑疗效都是相对较好的。
04
皮秒nm
使用皮秒激光治疗色素性皮肤病，是近年来比较热门的话题。皮秒激光的脉宽在-ps，脉宽比纳秒激光短，这样可以在更短的时间内释放出更大的能量脉冲，而热弛豫时间更短，对周围组织的热损伤较小。
在皮秒激光下，激光诱导的光声爆破作用比纳秒激光更强，导致黑素颗粒的破坏更为细碎，有一个很形象的比喻：黑素颗粒在治疗前像岩石一样，经过纳米激光击打后，呈现鹅卵石样改变，皮秒激光击打后呈现细沙样改变，这样更有利于细胞和机体代谢这些黑素颗粒。
韩国LeeYJ等人使用皮秒nm激光治疗两例黄褐斑患者，这两位患者均是既往对大光斑低能量调qNd-yag激光治疗反应不佳者。在皮秒治疗后均获得良好疗效：左上图患者中度改善，左下图患者显著改善。在这个病例报告中，作者还使用腹部皮肤作为研究模型，研究了几种临床常用的激光对皮肤组织和色素颗粒的影响。
他们对比了皮秒nm，调Qnm和调Qnm的激光，这些都是我们临床上用来治疗色素性皮肤病的激光。他们的结果发现应该和临床上我们的体会是差不多的，在激光照射后4小时，这三种激光中，对表皮细胞损伤最小的是皮秒nm。那么在减少色素颗粒方面呢，皮秒nm和调Qnm激光的效果差不多，都比调Qnm要好一点。
05
皮秒nm点阵模式
泰国ChalermchaiT等人使用了皮秒nm激光的点阵模式，来治疗33例真皮型和混合型黄褐斑患者。
同样这篇论文使用了半脸对照研究模式，对比了外用氢醌和激光的疗效。结果发现在治疗3次后，激光侧的疗效还是优于外用药物的一侧的。但是这个文章的主要缺点是没有长时间的随访，具体激光后的复发率以及疗效持续时间我们不得而知。
此外，皮秒点阵模式下，局部能量密度比大光斑皮秒模式下通常要更大，需要注意多次治疗后的不良反应问题。总之，皮秒激光的问世时间目前尚不长，很多临床适应征有待于更多案例和时间的总结。黄褐斑作为这个技术的主攻方向，相对传统的Q开关激光的优势有多大还需要进一步的观察研究。
06
皮秒+nm
第二部分，我总结了一些激光联合治疗黄褐斑。韩国ChoiYJ等人使用新型皮秒激光治疗38例黄褐斑患者。他们使用的皮秒仪器可以发射波长分别为nm和nm的皮秒激光。
为什么加用皮秒激光呢？这种双波长皮秒激光的使用，作者本意其实是想利用对氧和血红蛋白的作用，减少血管和炎症反应对黄褐斑促进作用，减少复发。
结果发现，在在5次治疗后2周，激光侧明显较对照侧MASI评分降低，但是在4周、8周和12周的随访中，两侧并无明显统计学差异。我想可能是由于皮秒的热弛豫时间太短，可能对血红蛋白和血管内皮细胞的作用太弱，所以没有发挥预想中的作用，临床效果不佳也许与这个因素相关。
07
PDL+非剥脱点阵nm
美国GeddesER等人使用染料脉冲激光PDL联合非剥脱点阵激光治疗11例血管优势型黄褐斑患者。我非常赞同国内何黎教授提出的黄褐斑新分型，确实是存在不少伴有明显血管增生的黄褐斑患者，可以归类为血管优势型黄褐斑。
血管因素和炎症因子在这类黄褐斑的发生机制中发挥了一定作用。所以针对这类型的黄褐斑患者，应该兼顾多方面的因素来治疗。对血管治疗效果较好的激光，我们临床上用得较多的还是PDL。这里的美国研究者对这11例患者的疗效进行总结发现，联合治疗血管PDL进行治疗后，在改善黄褐斑的同时，面部红斑亦有明显改善。近半数以上的患者黄褐斑改善率超过50%。这一研究结果为这种复杂难治性黄褐斑案例提供了一种新的治疗方案和思路，可供借鉴。
08
nm+点阵饵激光
对于顽固性的黄褐斑，点阵激光和调q激光都是最常用来治疗黄褐斑的两种激光，但是很少有人联用，这篇来自伊朗的研究者探讨了使用调Qnm激光联合点阵铒激光治疗21例黄褐斑。他们发现调Qnm激光+点阵铒激光治疗后在减轻色斑方面，显著优于单用点阵铒激光。
此外，点阵铒激光治疗后面部红斑反应甚于联合治疗。提示了两种激光联合使用，可以减少不良反应，增加疗效。值得注意的是，伊朗患者的皮肤型别是II/III型居多，比我们中国人的大部分肤色要浅，我们在实际操作过程中，要慎重评估患者的情况，尽量避免使用剥脱性点阵激光治疗黄褐斑，在更多的情况下，尽量选择非剥脱点阵激光。
09
点阵调Qnm+IPL
这里的文献是来自咱们来自中国医科大学李远宏教授团队的优秀研究成果。点阵调Q红宝石激光用于治疗黄褐斑已经有较多报道，它的靶色基还是黑素颗粒，和大光斑低能量调Q相比，它产生色减的可能性更低，安全性更高。
在三次点阵调Q红宝石激光疗程后，加上强光的联合治疗，是因为强光不仅可以淡斑，并且对血管和胶原也有作用，联合治疗可以改善黄褐斑的多个环节，提高黄褐斑的治疗有效性，显著减少复发率。我觉得是很好的联合治疗方案。
10
调Qnm+化学剥脱
此外，来自埃及的研究者，报道了大光斑低能量调Q激光联合化学剥脱治疗黄褐斑，他们的方案是调Qnm激光和化学剥脱间隔进行，间隔期2周，共六次。结果是3次调Q激光+3次化学剥脱治疗的治疗效果与6次调Q激光类似。但6次调Q激光术后更易出现点状色素减退。所以这种联合治疗可能有助于规避一些治疗风险。
他们的亮点是对受试者治疗前后的皮疹进行了病理检测，发现了，无论是联合治疗，还是单激光组的皮疹治疗前后色素颗粒均明显减少，还有非常棒的发现就是减少了皮疹中巨噬细胞的数量。真皮中的色素颗粒大部分会被巨噬细胞吞噬，那么这种细胞数量的减少提示治疗复发率有可能较低。
11
调Qnm+微针导入
来自土耳其的研究者发现，调Q激光联合微针导入维生素c治疗黄褐斑比单纯激光更为有效，他们的治疗是这样：在调Q激光后采用微针导入vitc。从文中的照片可以看出，联合治疗后，面部会出现明显的红肿。我个人认为，这样的终点反应太剧烈了，对于肤色更深的患者需要慎重使用。我个人不推荐这两种方法在一次治疗中合并使用，如果要想尝试这种联合方案，可以像刚提到了李教授团队的方案，在激光疗程后一月进行微针导入治疗，这样安全性可能更好一点。
12
nmLED灯
那么，在这里，我们来对黄褐斑的光电治疗的未来发展进行展望。看到的医院的研究，我想至少是代表了黄褐斑未来治疗的方向之一。
在我们的激光和光子治疗中，我们既往更多使用了它们的光热效应/光机械效应，那么对于光调效应的使用，还是或多或少地被我们忽视了。这里的研究发现了，nm的LED激光照射通过诱导细胞自噬而增加黑素小体的降解，通过这样的机制可以用来治疗黄褐斑。
还有很重要的一方面，这样的治疗可以最大限度可以避免刺激黑素细胞，甚至避免在治疗中诱导黑素细胞的凋亡，减少多次激光带来的各种不良反应。我现在非常期待这种新型LED激光用于临床的疗效报道。
13
小结
对本次分享的内容进行一点小结，在年黄褐斑光电治疗的研究亮点有以下数点：
首先，值得肯定的是调Q激光在黄褐斑激光治疗中仍具有重要地位；
第二，皮秒激光作为一种新型激光技术，在治疗黄褐斑方面已经成为趋势和研究热点，值得今后的进一步研究，找到合适的治疗定位；
第三，在黄褐斑治疗时，需要深刻理解其多方面发病机制，除色素靶点以外，要对血管、炎症因子、皮肤老化等因素进行处理，比如对血管优势型黄褐斑需加用以血红蛋白为靶点的治疗。所以也提示了，对复杂难治性黄褐斑要提倡联合治疗。
最后，我个人认为，充分发挥光电治疗的光调作用，可能是黄褐斑治疗的一个未来趋势之一。
爱美专家介绍
周炳荣
医院
（南京医院）皮肤科
副教授副主任医师硕士研究生导师
兼任中华医学会皮肤性病学分会实验学组委员
江苏省医学会医学美学分会皮肤美容组副组长
江苏省整形美容协会微创与激光美容分会常务委员
江苏省十三五“兴卫工程”医学青年人才
南京医科大学赵息保青年教师奖获得者
以第一负责人身份主持国家自然科学基金两项、江苏省自然科学基金项目一项等基金项目。曾获江苏省医学科技奖、江苏省科技进步奖、中华医学科技奖、江苏省医学新技术引进奖等奖项。获得实用新型专利授权两项，参编专著三部。以第一作者或者通讯作者身份发表SCI收录论文34篇。主要研究方向为光皮肤病学。
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