“我有斑，怎么去斑？”
这是我经常会被问到，但是真的很为难、完全没办法快速回答的一个问题。因为色素性皮肤病的种类有数十种，与遗传相关的常见病也有十数种，它们的发病机制并不完全相同。
今天这篇文章只是起了一个头，举一些例子，但依然不是全面的、系统性的。你可以当做听朋友聊聊天，这个朋友正好懂一点皮啊，毛啊，皮毛的东西。
那我们就聊聊色斑吧。
一、斑的种类
不要问我：“我是遗传斑，该怎么去？”雀斑、褐青色痣都是遗传相关色斑，仔细询问的话，通常都能找到家族史，尤其后者，基本上只在东亚出现，欧美是没有的，这强烈提示与基因相关。
但如果你观察它们的表现，会发现它们完全不一样：
雀斑在学龄期出现（一般在小学阶段），经常会累及鼻背，由于位置表浅，颜色是褐色或者黄色，边界比较清晰；褐青色痣通常要到青少年时期才出现，大本营是两个颧骨部位，由于位于真皮，颜色会呈灰褐色或者微微有点青蓝，由于经过比较多层的表皮细胞遮挡，边界稍微有点糊。
色斑的层次不同，治疗可以完全不同。一个在表皮，一个在真皮，应对策略当然不会一样。前者使用美白剂有效，后者则几乎完全无效，首选激光治疗。
雀斑与褐青色痣，图片来源《色斑的治疗》，[日]葛西健一郎。
根据色斑的预后，治疗的策略又会有所不同。褐青色痣为什么首选激光？不仅仅是因为激光治疗对它非常有效（存在有效方案），还因为外用美白剂无效（没有替代方案）。但并不是所有的色斑都应该首选存钱去做激光。另一个常见的色斑——黄褐斑，与褐青色痣思路就完全不同。
黄褐斑的机制复杂得多，与黑素细胞活性升高固然相关，但也与皮肤屏障受损、血管内皮因子表达升高等种种因素相关，日晒可以加重，雌激素水平波动可以加重，跟人吵了一架精神焦虑都可能加重。它有如下两个特点影响到决策：
无法被根除，而是需要长期管理。长期管理就要考虑经济成本，一年打四五次激光还是可以承受的，要一直打到六十岁，这开销可就有点大了。单纯激光治疗效果不好。主流观点认为，对黄褐斑最好采取多种手段联合治疗，单一方式效果并不好，激光能量稍一激进，就可能导致反黑，反复频繁激光也有造成点状色素脱失白斑的风险。
但是对黄褐斑来说，外用美白剂是有效的，不仅有效，而且安全、简单、经济，易于长期坚持，是肯定不能放过的武器。
二、美白剂的种类
可供考虑的美白剂种类很多，最经典的是对苯二酚、间苯二酚，前者即平常说的氢醌。氢醌是一个颇有些历史的经典老药。在临床应用中常用浓度为2-4%，国外一些护肤品中也有应用。它的确能有效抑制的活性，减少黑素生成。但随着浓度升高，容易出现毒性，长期使用有时会发生外源性褐黄病。
外源性褐黄病的临床表现与皮肤镜表现，可以看到大量深棕色色素颗粒。图片来源：[1]
这种情况很棘手，出现后就很难改善。因此我现在即便是在治疗黄褐斑时，也几乎不会优先选择氢醌，而是更多地去考虑壬二酸，或者一些改良氢醌衍生物。
对苯二酚、间苯二酚有很多种衍生物，其中不乏“青出于蓝而胜于蓝”者。比如大家已经比较熟悉的就是其中一位。尽管美白淡斑的效价较氢醌要弱，但温和度大为上升，在我国也允许其作为合理的化妆品成分使用。
氢醌衍生物家族中不仅有温和性的，还有效价并不低于氢醌本醌的，那就是Thiamidol，中文译名肽安密多。肽安密多也是一种间苯二酚衍生物，是拜尔斯道夫集团经过十年的研发，从5万种成分里挑选出的一个强者，属于优色林一个创新专利成分[2]。
肽安密多可以从根源上抑制黑色素的生成。在一项拜尔斯道夫集团的双盲随机研究中，肽安密多比2.0%氢醌更有效（79%VS.61%）[3]。
单纯看肽安密多的临床试验的结果（下图），而做主观评价的话，我是很想说，即便是做皮秒、超皮秒，也很难保证能在12周内达到这个效果。
图片来源：[4]，图片为实验室条件下测试效果，具体使用效果因人而异。
这只是提醒我们，淡斑本就不是千篇一律都用同一个方法，也不见得贵的就是好的。当然，淡斑护肤品也不一定都选择抑制黑素生成的，还有许多不同的种类可供考虑，比如：
对冲氧化应激损伤的：维生素C及其衍生物，维生素E等；抑制黑素转移的：烟酰胺；促进黑素代谢的：果酸、水杨酸等等。
不同的成分还会有一些不同的附加值，比如说烟酰胺可以调节皮脂分泌，果酸同时可以改善粉刺……就要看具体的情况，合理选择。下面我会给出一个个体化建议的举例。
三、个体化淡斑方案
为避免探讨流于空泛，让我们依然以前文所提及的黄褐斑为例吧。它的病理不仅仅是日晒、激素波动带来的局部黑素细胞活性升高，还有局部毛细血管异常增生（患者自己也可见色斑部位存在许多细小的红血丝），这两个现象其实都可能继发于血管内皮素表达的升高[4]。
那么对于这样的斑，我就会建议除了美白剂之外，还有很多的细节要注意到，我会更推荐按照以下流程去实现肤色的逆袭：
不要过度清洁：避免大力搓洗色斑区域皮肤。色斑的形成并不是因为脸没有洗干净，大力搓洗的摩擦对于黄褐斑来说是一个诱因。应该尽量地轻柔洗脸。坚持每日使用真正安全有效的美白剂：持之以恒的话，性价比并不低于口服药物或激光之类的医学美容手段。严格防晒：最好坚持使用SPF50以上的广谱防晒霜，并且备齐防晒伞、防晒帽等各种装备。培养起防晒意识，能呆在遮阴处时绝不站在太阳地里。有余力的同学，才根据实际情况，考虑联合光电、美塑疗法或者化学换肤等手段来综合管理色斑。
总体来说，要放弃“选个贵的就一劳永逸”的妄想，切切实实地从每日基本功做起。
四、结语
当然色斑的种类还有许多，限于篇幅这篇文章里没有做全面综述。但我想对所有色斑患者都适用的建议只有一条，就是——
“首先搞清楚自己是什么斑。”
在这个基础上选择具有针对性的方案，才会有奇效产生。这个顺序一定不能乱。
否则假设你长的是一块脂溢性角化（老年斑），那么它的本质是一种良性皮肤肿瘤，擦一万瓶美白精华都不会有用，上面那些话对你来说都没多大意义。下次再聊吧。