黄褐斑（Melasma/Chloasma）是一种常见的局部皮肤获得性色素沉着性色斑，为淡褐色或深褐色，常见于颧骨部、前额和口唇周围等，皮损常呈片状对称分布，形如蝴蝶，亦被称为蝴蝶斑。黄褐斑多见于肤色深的人种和育龄期女性，有易复发、易炎症后色沉、夏重冬轻等特点。
图1黄褐斑患者示例
黄褐斑的组织学特征是黑色素含量增加，其成因至今未明，而本文主要讨论黄褐斑成因相关的三个重要因素：日晒（紫外线照射）、性激素变化和皮肤屏障功能受损。
1日晒（紫外线）
黑色素具有核帽效应，即经黑素细胞转移至角质形成细胞后，主要聚集在角质形成细胞的细胞核上方，形成光保护帽，保护细胞核内DNA免受紫外线照射损伤。
但是，日晒或紫外线长期照射即慢性照射后可影响表皮脂质代谢，破坏表皮屏障功能，亦可引起血管增生扩张，局部炎症反应，从而引起代惩性黑素细胞屏障功能增强，黑素细胞增殖，酪氨酸酶活性增强，黑色素合成和转运增加，导致色斑产生或加深。
图2紫外线照射诱导黑色素形成的机理图
2性激素
妊娠、月经不调、不孕、长期服用某些药物（如苯妥英钠、冬眠灵、避孕药）和慢性疾病（如肝病、甲状腺疾病及自身免疫性疾病等）等会造成体内激素水平变化。研究表明大多数黄褐斑患者孕酮、雌激素水平增加。雌激素与受体结合后刺激黑素皮质激素受体表达，酪氨酸酶活性增加，黑色素细胞活跃从而促进黑色素的合成和转运，导致色斑产生或加深。
图3性激素诱导黑色素形成的机理图
3皮肤屏障功能
有学者认为黄褐斑最主要的成因是慢性过度刺激（比如过度揉搓、化妆品使用不当或长期使用刺激性化妆品等）导致皮肤屏障功能破坏后的炎症性色素沉着。
皮肤屏障分为表皮屏障、基底膜屏障和真皮层屏障。表皮脂质代谢紊乱，角质层含水量降低并且有逐渐变薄的趋势，皮肤屏障恢复延迟，基底膜被破坏，真皮弹力纤维变性，血管增生扩张，也就是表皮层、基底层、真皮层屏障被破坏后，表皮或真皮黑色素含量增加，导致色斑产生或加深。
有学者认为黄褐斑色斑可分为三种：表皮性、真皮性和混合性。
图4表皮屏障功能（TWEL）对比图
图5（a）：非炎症组；（b）（c）：炎症组（HE染色：原放大×）；（d）淀粉糖化酵素-高碘酸-希夫染色（原放大×）
在（b）（c）两组中，表皮基底层黑色素含量增加，并呈上升趋势地覆盖在角质形成细胞上。与非炎症组比较，炎症组表现为rete嵴变平，基底层色素沉着，光线性弹力纤维变性，真皮乳头毛细血管扩张，炎性细胞浸润。通过淀粉糖化酵素-高碘酸-希夫染色发现损伤皮肤的光线性弹力纤维变性和基底膜破坏程度增加。
此外，有研究提出皮肤表层存在着微生物屏障，即皮肤表面常驻菌与暂驻菌的菌群之间存在共生或拮抗作用，并参与形成表皮脂质膜，构成皮肤生物屏障。相关研究发现，黄褐斑皮损区菌群与正常肌肤相比，常驻菌中表皮葡萄球菌的活菌数与分离率无显著性差异，而暂驻菌中痤疮丙酸杆菌、微球菌和革兰氏阴性菌等的活菌数和分离率均显著高于正常肌肤。尤其是微球菌显著增加。换言之，皮肤表面常驻菌群和暂驻菌群的相互拮抗失衡，导致以微球菌为主的产色素菌显著增加，并粘附、定植于表皮，使表皮出现色素沉着。
总之，无论是日晒、性激素变化亦或皮肤屏障功能受损等，最终导致局部皮肤黑色素含量增多从而产生或加深色斑。值得注意的是，黄褐斑患者日常生活不要给皮肤施加多余的刺激，比如过度揉搓皮肤、长期使用刺激性较大的化妆品等，否则容易产生炎症性色素沉着导致病情加重。
PS：我们将会在下一篇探讨黄褐斑的治疗，详见《下篇：黄褐斑的治疗》。如有其他问题或观点欢迎留言探讨！
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