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本期主题
“黄褐斑”的治疗与管理新思路（一）
黄褐斑的发病机制和诱因
特邀嘉宾
陈瑾博士
博士，副主任医师，副教授，硕士生导师
李承新教授
医院皮肤科主任、教授
宋为民教授
颜术医疗美容连锁创始人和医学总监
主任医师、硕士生导师
精彩内容摘要
问：黄褐斑的发病机制上有什么样最新的动态？
陈瑾：大家都知道，黄褐斑是在亚洲人群中发病率非常高的疾病，而且是难治和容易复发的疾病，因此各个专家和大咖对它的发病机制和治疗等都有很多心得体会。
说到黄褐斑，一定要聊黄褐斑的发病机制，从机制上来了解，才能让大家更好的梳理和理解一些治疗方案的选择，因为黄褐斑一定是要采用联合的治疗方案，这和发病机制是密切相关的。
李承新：准确讲的话，到目前为止，黄褐斑的发病机制还没有完全阐明，但是经过这些年的研究，大家对黄褐斑的认识还是在不断提高，或是在改变以往的一些观念。
传统上将黄褐斑分类在色素增加性皮肤病当中，在临床上看黄褐斑就是褐色斑片，从组织病理上讲，就是表皮基底到表皮上层的色素颗粒增多，属于色素增加性皮肤病。
但这些年的研究发现，黄褐斑并不是单纯的色素增加。因为表皮的黑素细胞合成黑素是一个复杂的过程，是有原因、有诱因的。在研究黄褐斑的组织病理过程中发现，黑素细胞的功能是活跃的。所以合成黑素的数量就会增多。还有就是在研究黄褐斑皮损的过程中发现血管相关因子的表达是增加的，要比非皮损部位高很多，比如八因子、VEGF、CD34的表达都是增高的，这些都提示黄褐斑可能和炎症是有关系的。
还有很充分的证据表明，黄褐斑本质上就应该是炎症性皮肤病，除了血管因素外，现在在黄褐斑的皮损处发现，包括酶和肽的表达、干细胞生长因子的表达以及Wnt信号通路，还发现了肥大细胞增多，都显著表明黄褐斑应该是炎症性过程，炎症导致黑素细胞合成很多黑素，而表现出来的是褐色斑片。
炎症是哪来的呢？比如跟紫外线照射、休息不好、紧张、心情不好、吃了某些药或怀孕、激素代谢、遗传因素、机械刺激、摩擦等都是炎症的诱因，是这样的过程导致了炎症反应，然后表现出色素斑，但具体准确的机制可能还需要进一步研究。
陈瑾：原来是把黄褐斑分成了各种各样的类，现在更趋向的是黄褐斑不仅仅是个色素性问题，它其实是与炎症相关，还和血管融合在一起的问题，因此可能就会在方方面面从各个角度去击破它进行治疗。
（图片来源于网络，侵删致歉）
问：如何从护肤品及生活习惯中判断黄褐斑的诱发因素及发病因素？
宋为民：实际上黄褐斑我研究了有十几年，包括我自己曾经带了三个研究生，专门做过相关课题。我发现在我自己诊所里接诊数量排名第一的患者，占31%左右，就是黄褐斑。
黄褐斑患者在中国真的很多，并且我对黄褐斑的理解从机理上跟李教授是完全一致的。在前几次的会议上也总结为80%~90%以上的黄褐斑是光或摩擦刺激诱发的，皮肤屏障功能受损引起的一种炎症性、反应性的色素增加，这是我对它机制的理解。
黄褐斑好发在颧骨突出以及一些特殊的摩擦部位，特别是有一些反复的迁延难治的黄褐斑，会发现患者就是在某个部位，有一些不良的护肤习惯，比如喜欢在脸上拍打摩擦，特别是在眉弓附近，我就感到很奇怪，为什么黄褐斑其他部位治疗效果都很好，这个地方不行，一询问就是有女同志有这种喜欢拍脸的习惯。日本有一位很有名气的医生叫葛西健一郎，是吴溯帆教授的老师，他写了本书叫《色斑的治疗》，在里面就写是摩擦的刺激引起。
我还注意到黄褐斑患者有一个现象，就是患者如果戴眼镜，鼻梁上架着眼镜的两个地方，也是两块色斑，就说明鼻梁上眼镜的重量，都会引起黄褐斑或色素加重。
所以我认为它是由紫外线、摩擦或其他因素，比如内分泌的因素，也能加重皮肤对紫外线的敏感性，还有一些不良的护肤习惯等综合引起的。包括还有什么市面上的提拉棒、黄金棒等也都算是不良的护肤习惯。对我来讲，治疗前首先要跟患者强调他们要减少这部分的摩擦刺激和避光反应。
针对刚才李教授所说的，有炎症性反应，还是有大量的毛细管扩张炎症反应，在临床上我也会针对患者的血管增生、血管扩张和炎症采用一些方式和方法。我个人喜欢用一些比如含有传明酸又叫氨甲环酸的护肤品，做些微针导入，或用护肤品进行屏障修复，修复毛细血管扩张和炎症。
临床上我喜欢用更温和的Q开关激光，比如用PPP模式、或全息、蜂巢模式，这种模式来治疗黄褐斑，然后结合强脉冲光。但强脉冲光主要是针对血管和屏障修复，不会像以前一样用激光爆破太田痣，但我可能会进行微爆破，用光调修复，把它的屏障慢慢恢复好。
国内有一位做疤痕的大咖谭军教授，他的方法是用二氧化碳点阵，用点阵微剥脱的形式治疗黄褐斑。它的原理我认为也不是不无道理，采用是创伤修复重建的方式，如果屏障受损的话，用这个方法，是不是能够真正重建？当然我可能胆子没有这么大，但我认为这可能也是个思路。
李承新：我也读过谭军教授的那篇文章，也跟他交流过，他说用二氧化碳点阵激光治疗黄褐斑的效果好，但我想皮肤科医生肯定不敢，而且皮肤科医生也不想那么做。我不是说这没有道理，其实从黄褐斑发病机制上讲也还是有一定道理的。
刚刚提到了黄褐斑的发病机制，其中有一点没有谈到，在黄褐斑的皮损部位，真皮胶原是有变性、有老化的。我们也知道黑素细胞在合成黑素的过程中，不仅是黑素细胞自己在调节，会受到表皮的角质形成细胞，真皮当中的胶原，成纤维细胞也会影响到它，所以从一定程度上讲，也有人认为黄褐斑是光老化性的疾病。
从这个角度讲，假如黄褐斑跟光老化有关系，跟真皮的胶原纤维变性有关系，那么用二氧化碳点阵去治疗，二氧化碳点阵能够改善瘢痕，能对真皮胶原有改善，使胶原再生，会使黄褐斑的基础-真皮有改善。但我还是觉得使用二氧化碳点阵激光打黄褐斑，风险还是很大，光电治疗不要过度，避免过度治疗和刺激，就像日本葛西健一郎提出黄褐斑不要洗脸，不要拍，要静养，实际也是有道理的。
（图片来源于网络，侵删致歉）
问：临床中遇到的轻微黄褐斑患者，应如何选择适合的治疗方案？
宋为民：我个人处理的方法是，对于比较轻微的黄褐斑，皮肤屏障功能受损不是很严重，我个人可能不会使用重的光电治疗，因为对患者来说费用也会比较贵，可能会用一些药妆护肤品，比如含有氨甲环酸成分，或像含有神经酰胺这类的油脂膜成分的护肤品。我们自己就有高浓度传明酸、烟酰胺和葡萄糖氨三大成分的颜贝金品牌的护肤品，有时也会用美国修丽可的焕颜淡斑精华，市场上还有一些含有熊果苷成分的产品、包括一些传明酸巴布贴等都可能会使用。
但我个人会比较喜欢微针技术，比如通过使用单晶硅微针导入高浓度传明酸，在这个过程中会发现操作比较温和，但已经可以达到既保湿又修复屏障的效果，而且微针还能有刺激胶原的效果，皮肤血管修复，色素就淡化，所以对轻度的黄褐斑我会尽量用一些产品或简单的纳米微针技术去做。
李承新：因为到目前为止，黄褐斑的发病机制不清楚，不是单纯的色素增加，所以讲到黄褐斑的治疗原则，我的体会是两个，一是避免刺激，避免过度治疗；二是综合治疗。在综合治疗当中，光电治疗不要放在首选。选择一些常规的外用药物、系统药物。如果这些基础治疗效果不好，很顽固，病人又特别迫切要进行治疗的，这时候再去配合一些光电治疗。
课后互动问答
问：什么情况下可以刷酸治疗黄褐斑？
陈瑾：表皮色素性的、皮肤没有敏感、发炎的可以进行刷酸。
刷酸对于黄褐斑和色沉都是很好的治疗方式，安全性也比较高，但需要注意浓度和时间的控制。
宋为民：黄褐斑的可以刷果酸，只要皮肤屏障没有特别的差、脸上干燥脱屑不是很严重就可以。但术后保湿和修复也是很重要的。
本期总长为33分钟
文中仅摘取部分精彩内容进行文字分享
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