患者反复上腹胀闷，有胃糜烂又有胆囊多发结石伴多发息肉，患者不适到底是胃还是胆囊之故？近三年胃镜检查病情为何加重？患者目前情况是否需要手术切除胆囊？
病史
患者，男性，62岁，反复进食后右上腹（胸骨下方正中稍偏右）胀闷不适，平时稍微饮食不注意就会出现胀闷，最近一次发生在春节期间，近段时间未出现不适。
患者有胆囊结石病史，不舒服时经常自服利胆消炎片。
年第一次胃镜检查提示：胃窦炎（隆起糜烂型，中度），胃底息肉已切除。病理：胃窦轻度慢性非萎缩性胃炎，胃底腺息肉。医生给予了口服药物治疗，但服药结束后有时仍会出现上腹胀，期间同时服用过中药。
年胃镜检查，示：胃窦炎（糜烂型，中度）。病理：胃窦轻度慢性非萎缩性胃炎。
年胃镜检查，示：胃窦炎（充血渗出型，中度）伴灶性糜烂。病理：胃窦慢性萎缩性胃炎伴活动，轻度肠化生。
幽门螺杆菌检查，近三年每年均阴性。
年腹部B超：胆囊炎，胆囊多发性结石伴多发性息肉，息肉最大直径4mm，结石最大8mm。
思考：患者反复上腹不适是胃还是胆囊引起的？三年胃镜检查，今年为何加重？是否需要手术切除胆囊？
分析
患者的诊断比较肯定：慢性萎缩性胃炎伴糜烂，轻度肠化生，慢性胆囊炎，胆囊多发结石伴多发息肉。
胃镜检查结合病理结果来看，患者萎缩性胃炎伴糜烂，轻度肠化生。
慢性萎缩性胃炎是胃腺体中壁细胞和主细胞减少引起的胃腺体萎缩、数目减少，使胃黏膜变薄，可进一步发生肠上皮化生、不典型增生，后两者是胃癌前病变。
慢性萎缩性胃炎被公认为胃癌前疾病，就是在萎缩性胃炎的基础上有可能发生癌变。萎缩性胃炎是长期慢性炎症的结果，也是胃黏膜老化的后果，对一个62岁的老年人来讲，发生轻度的萎缩性胃炎，可以说是胃黏膜老化的表现，不需要过分担心。
虽然患者前二年胃镜检查及病理都没有显示萎缩的情况，但这与活检部位有关系，因为萎缩在胃内呈局灶性分布，而并非弥漫性分布，就是患者前二年胃镜活检时没有检到萎缩病灶，而今年检到了，因为患者萎缩不是很明显，医生每次只是在糜烂处做了活检，每年活检部位是不同的；当然也有可能患者病情进展加重了，虽然患者幽门螺杆菌阴性，但如果饮食不当，烟酒等刺激也会加重的。
肠化生其实是一种代偿性表现，目前认为是癌前病变。
肠化生分为轻中重度，又分为完全性和不完全性肠化生。
目前的研究认为，不完全性和大肠型上皮化生容易发生癌变，小肠型肠化生一般不会癌变。但目前临床上肠化生没有进一步分型，只用于科研，但研究发现不完全性、大肠型肠化生往往出现在重度肠化病人，轻度肠化生往往是慢性炎症的关系。
因年龄增大、胃黏膜萎缩而发生的“肠化”是人体的“老化”表现，如果没有不适无需治疗，但要随访。62岁已是老年，出现慢性萎缩性胃炎伴轻度肠化生，可以说是机体老化的表现，当然也是长期慢性炎症的结果。但患者这次胃有糜烂还是要治疗的。
患者平时饮食不注意就会发生上腹不适，最近一次发生是在春节期间。当然慢性胃炎患者饮食不当时可以发生上腹部不适，发生部位大多在上中腹或左上腹，可以胀闷或疼痛常伴有嗳气等症状。但该患者饮食不当时在胸骨下方正中稍偏右处胀闷，结合B超检查胆囊壁毛糙、胆囊多发结石，更要考虑慢性胆囊炎之故，胆囊多发结石是容易发生慢性胆囊炎的。
部分胆囊息肉容易发生癌变，胆囊息肉癌变的高危因素：
?年龄50岁；
?胆囊息肉大于10mm；
?合并胆囊结石、慢性胆囊炎；
?原发性硬化性胆管炎；
?单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者；
?局灶性胆囊壁增厚，厚度4mm；
?印第安族裔。
有以上任何一项的胆囊息肉，其癌变风险明显增加。患者62岁，胆囊多发结石伴多发息肉，又有慢性胆囊炎可能，进食不当后即有不适，因此该患者胆囊息肉有癌变高危因素存在，但该患者的息肉只有4mm，且胆囊没有萎缩，壁不厚，依目前的指南：有癌变高危因素，但胆囊息肉≤5mm，建议在6个月、1年，然后每年进行超声检查。如果胆囊息肉增大，达到6～9mm，并有任何一项癌变高危因素者需手术切除。
因此，从胆囊息肉角度来讲，患者目前虽然癌变高危因素，但胆囊息肉较小，可以观察。
从胆囊结石角度来看，胆囊手术指征：
?结石直径≥3cm；
?瓷化胆囊；
?有症状的胆囊结石；
?胆囊结石的数量较多，充满胆囊；
?合并胆囊息肉直径超过1cm的，不管有无胆囊结石；
?无症状胆石病，胆囊息肉直径6mm~10mm及息肉生长；
?胆囊息肉伴无症状胆石病和原发性硬化性胆管炎；
?结石合并慢性胆囊炎；
?结石合并胆源性胰腺炎。
患者多发小结石，虽多但未充满胆囊，胆囊也无萎缩，无急性发作病史，因此，并没有明确的手术指征。
因此不论从胆囊息肉还是结石来讲，该患者目前没有明确手术指征，当然如果患者反复进食尤其油腻食物后右上腹不适，也可以考虑胆囊切除的。
治疗建议
1.雷贝拉唑片20mg早饭前半小时口服每日一次，瑞巴派特片1粒每日3次饭前口服，以抑酸护胃，减轻胃黏膜炎症。
2.熊去氧胆酸胶囊0.25克每日3次随餐口服，以利胆治疗，长期口服可有一定溶石效果。
3.要尽量减少对胃黏膜的损伤，包括药物、烟酒、刺激性食物，防止幽门螺杆菌感染等，忌不消化食物、油腻食物、刺激性食物。可以2年复查一次胃镜，半年复查一次上腹B超观察病情变化。
作者：王伯军来源：王伯军大夫谈消化
消化界长期征稿：原创稿件及特约作者招募！
投稿邮箱：DDP
high-med.