单位：无忧文秘新学术部山东济南
外伤性色素沉着(post-traumatichyperpigmenta-tion，PTH)是因各种创伤导致皮肤受损而引起的皮肤色素改变，表现为棕褐色或浅褐色斑片，可分布于各个部位，形态大小由所受外伤而定，日晒后颜色会有所加深。通常恢复较慢，一般3个月才开始逐渐变淡，有少部分终生存在，给患者带来很大的精神痛苦及心理负担。其发病机制尚不完全清楚，目前的研究显示可能是由于局部皮肤代谢功能紊乱，许多炎症介质及细胞因子刺激黑素细胞大量产生黑素小体，以及黑素小体输送到基底层、聚集在创伤部位而发生色素沉着［1，2］。目前治疗的方法有以下几种。
药物治疗
一、脱色剂类
氢醌、壬二酸、4-羟基苯甲醚等脱色剂类常可用于治疗色素沉着［3］。氢醌和4-羟基苯甲醚可以氧化黑素细胞的毒性代谢物，从而破坏黑素细胞。氢醌［3］作为经典的脱色剂目前已广泛应用于临床，常用浓度为2%～5%的乳膏，每晚1次，5～7周显效，维持治疗3个月至1年。而壬二酸可通过阻止功能亢进的黑素细胞的DNA合成，及抗络氨酸酶活性发挥作用［4］，其疗效与氢醌相当，且刺激性较小，适用于对氢醌耐受较差者。外用常见浓度为15%～20%乳膏，每日2次，1～2个月后显效，仍需持续使用数月。其他氢醌的衍生物还有4-单苄醚、4-甲氧基苯酚、4-异丙基邻苯二酚和N-乙酰-4-硫-半胱胺基酚［5］。
二、维A酸类药物
维A酸及阿达帕林治疗的作用机制尚不完全了解，有研究显示维A酸不仅能诱导成熟黑素细胞的分化，抑制黑素细胞的增殖，减少成熟黑素细胞的数量，而且还可能作用于角质形成细胞，调节细胞因子的表达，进而调节黑素细胞的生成与转运，因此具有脱色的作用［6］。常用0.05%～0.1%维A酸软膏，但其不良反应较重，故目前以5%氢醌+0.1%维A酸类+糖皮质激素这三者的复方制剂应用较为广泛。
三、维生素C类
维生素C及其氧化所产生的脱氧维生素C能将氧化型色素还原为颜色较浅的还原性色素，将多巴醌还原为多巴，从而抑制黑色素的形成。但因其易氧化，具有不稳定性，因此目前临床主要采用导入左旋维生素C进行治疗［7］。植物萃取物等:包括绿茶萃取物、橙皮苷、甘草提取物和羽扇豆素等均有不同程度的增白效果，但缺乏大样本量的可靠实验数据［8］。
四、中医药制剂
现代研究发现当归可抑制酪氨酸酶活性，防止酪氨酸氧化形成黑素;珍珠、白僵蚕、川芎、白芷则能有效抑制酪氨酸酶活性及吸收紫外线。王红梅等［9］采用按摩-针刺-敷膜(主要成份为:桃仁、红花、当归、党参、川芎、白芷、白芨、白术、自茯苓等)的中西医结合治疗外伤性色素沉着50例的疗效观察发现，治疗3个月后基本治愈43例，显效5例，有效率96%。
化学剥脱术
化学剥脱术是通过利用比如水杨酸、果酸、羟乙酸、15%～20%的三氯氮芥酸等化学药物涂于皮肤表现，造成表皮细胞破坏，使表皮剥脱和浅层组织缺血、结痂、脱落后，形成新生的、光滑润泽的表皮组织，淡化色素沉着斑，以达到治疗色素沉着的目的。近年来逐渐采用分子量较低的果酸即羟基乙酸做化学剥脱剂，不良反应小且疗效确切，临床应用越来越广泛。常采用的浓度为20%、35%、50%和70%，一般从低浓度开始，根据治疗时患者皮肤的反应，逐渐增加浓度，以达到最佳治疗效果［10］。在把握浓度的同时，应该考虑过度的刺激可能导致进一步的色素沉着的发生，大部分原因是因为脱痂处日晒较多导致。故应严格防晒。张洪波等［11］通过2～3周进行1次果酸换肤术，共3次的治疗方案，成功治疗1例外伤后色素沉着患者，无不良反应，疗效较佳。物理治疗
一、强脉冲光(IntensePulsedLight，IPL)
IPL是一种连续波长的非相干光(光谱范围一般在～nm)的强脉冲可见光。其主要机理是选择性光热分解效应，在不破坏正常皮肤组织细胞的前提下，携带足够的能量到达靶组织，靶组织吸收了足够的光子后被加热，热量使靶组织中的蛋白质凝固(血红蛋白，黑色素)并且热量向周围传导引起机械性损伤，分解的颗粒部分黑素经皮肤渗出，部分经吞噬细胞吞噬后排出体外，同时还能够改善皮肤微循环、对皮肤颜色的恢复也有积极的促进作用，其疗效得到的国内外多位学者的肯定［12］。治疗中需注意，治疗前尽量准确地判断病损的范围、深浅以及皮肤的类型，合理选择恰当的治疗参数，治疗过程中根据患者敏感程度逐步提高能量密度，治疗期间注意防晒，避免刺激性药物与食物［13］。
国内学者陈勇军等［14］对例色素沉着患者进行IPL治疗，脉宽2.2～3.0ms，延迟时间15～30ms，能量密度16～25J/cm2，每次治疗间隔4周，3～5次为1个疗程。3～5次治疗后总治愈率47.03%，总有效率达到%。徐保安等［15］对50例烧伤后色素沉着患者采用IPL治疗，选择波长在～nm和～nm两种，脉冲宽度4～6ms，能量密度20～32J/cm2。每隔3～4周治疗1次，每4次为一疗程，随访6个月总有效率82%。吴焱秋等［16］的研究表明37例面部烧烫伤后的色素沉着患者采用IPL，脉宽为5ms，能量密度为14～30J/cm2，一个疗程治疗5～8次，每3周治疗一次的治疗方案，随访3～6个月后面部基本恢复正常，无严重并发症发生，疗效值得肯定。
二、激光治疗
激光的选择性光热作用能使皮肤中黑色素吸收高能量激光后瞬间破碎成细小颗粒，这些被破坏的细碎颗粒随皮屑排出体外，或被吞噬细胞吞噬，或通过淋巴、血液循环排出体外，达到淡化或消除色斑的目的，而对周围组织无损害。目前临床常用的有以下几种。
1.调Q激光根据选择性光热作用原理，黑素颗粒对nm光有较好的吸收，波长nm调Q激光对皮肤穿透性较强，常用于真皮层色斑治疗，近年来研究显示低剂量nm调Q开关激光治疗色素沉着，包括炎症后皮肤色素沉着均取得较好的疗效。Cho等［17］报道用低剂量Q开关nmNd∶YAG激光(能量在1.9～2.6J/cm2)治疗3例炎症后色素沉着，临床症状得到明显改善且耐受性良好，末次治疗后随访2个月没有复发。Ee等［18］认为尽管黑素颗粒对Q开关nm的激光更敏感，但治疗后引起皮肤异色症的风险比较大。因此，建议用低剂量Q开关nm波长治疗。Park等［19］对25例PIH同时合并其他色素沉着异常疾病的韩国女患者，联合强脉冲激光和Q开关红宝石nm激光治疗。随访3个月，结果显示，约76%的患者得到明显改善，提示强脉冲激光和Q开关红宝石激光联合治疗亚洲人复合性色素沉着是一种安全有效的治疗方法。国内学者黄自莲等［20］将Q开关nm(光斑直径6～8mm，能量密度1～3J/cm2)与强脉冲光(脉宽3ms，能量26～34J)联合治疗，3～4周治疗1次，6次后随访治疗有效率73.9%，同样取得良好的效果，无不良反应发生。
2.点阵激光点阵激光治疗后，皮肤上出现矩阵样排列的微小损伤区(microscopicthermalzone，MTZs)，基于选择性光热作用的理论，创建可控的宽度、深度和密度。这些受控的组织加热损伤区与周围间隙处正常皮肤组织可形成微型网状结构，这使表皮和真皮具有活力，可加快治疗区的修复，不易留瘢痕。常见的点阵激光有nm的剥脱型点阵激光及nm或nm的非剥脱型点阵激光，均取得一定效果［21，22］。刘丽红等［23］对57例面部色沉患者采用点阵激光nm，光斑面积9mm×9mm或7mm×7mm，脉宽短、中、长，能量密度～mJ/cm2。治疗后3～5次后3～6个月随访，总有效率94.7%，无色素减退，疗效满意。
3.微等离子体射频治疗是一种基于射频原理的微剥脱技术。其利用多点微单极射频技术在皮肤表面将氮气激发成微等离子体即plasma。在皮肤上产生多重、可控、微穿透的热损伤通道，热通道周围的水分子高速旋转摩擦提供深层加热，使微通道末单极射频产生的热效应可以深达皮下～0μm，有效加热真皮层并激活成纤维细胞，促进原有胶原降解，新生胶原分泌。国内学者丁金萍等［24］采用此法(最大输出功率为W，滚轮周长25mm，轮宽10mm)治疗25例面部烧伤后色素沉着患者，治疗3～5次，治疗间隔为8周，结束治疗2个月后评估总有效率88%，疗效显著，不良反应少，值得进一步推广研究。研究表明微等离子体射频治疗选择热塑射频治疗仪时，选择滑动式滚轮，从不同的方向滚动色素位置，让等离子体射频均匀的作用在皮肤上，滚动3～4次，治疗后在患处涂抹红霉素眼膏，减少感染［25］。Fitzpatrick等［26］从动物模型的组织学角度评估微等离子体，认为其具有较好的组织重塑的特征。